W jakim kotle zakażeń przyszło nam funkcjonować

Na przełomie ostatnich kilkunastu miesięcy podzieliłem się z Wami kilka razy doniesieniami ze świata medycyny i epidemiologii na temat nowych/starych zagrożeń chorobowych i zakażeń  dotyczących naszego regionu (Polski, środkowej Europy i Europy) a wynikających z kontaktów seksualnych. Dzisiaj chciałbym w pewien sposób podsumować tą sytuację epidemiologiczną jaką mamy obecnie, bo z dnia na dzień robi się coraz ciekawiej i groźniej. A wydawałoby się, że żyjemy w sterylnych czasach. Nie żyjemy.

Świat wirusów: mutacje, przemiany, ulepszenia

Już na wstępie także chciałbym zaznaczyć, że wszystkie linki z których korzystałem lub pod którymi możecie dowiedzieć się więcej znajdują się na końcu artykułu. Pragnę także zaznaczyć, że zawarte w artykule informacje starałem się przedstawić najbardziej aktualnie i rzetelnie na dziś dzień. Analiza danych epidemiologicznych i statystycznych przypomina trochę patrzenie w gwieździste niebo. Widzimy coś co istnieje dla naszego oka teraz w tym momencie, a zarazem wiemy (lub powinniśmy wiedzieć), że to na co patrzymy to dowody przeszłości, czegoś co już miało miejsce i albo zanika, już nie istnieje, albo wręcz przeciwnie – rozwija się w najlepsze i ewoluuje.

Świat bakterii i wirusów nie jest światem statycznym. Nieustannie zachodzą w nim mutacje, przemiany, ulepszenia i procesy dostosowania się mikroorganizmów do nowych warunków, które często dyktuje człowiek swoimi zachowaniami oraz medycyna. Nic nie zaczyna się samoistnie ani nie bierze się znikąd, jednak aby dowiedzieć się skąd pewne choroby na nowo zaczynają zbierać żniwo mimo, że jeszcze dwie dekady temu były prawie zapomniane, trzeba przeanalizować górę danych i przeprowadzić tysiące testów i badań. I choć wydawałoby się, że współczesna medycyna ma antidotum na większość poznanych, zbadanych i opisanych chorób wywołanych drobnoustrojami (bo przecież są antybiotyki), to jednak w sytuacji epidemiologicznej w której od ponad 8 lat znajduje się Europa i te metody wyraźnie zawodzą. Szczególnie w zakresie chorób przenoszonych drogą płciową (STD).

Stały wzrost zakażeń i zachorowań

Od około 2004 roku jak donoszą raporty Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) z siedzibą w Sztokholmie¹ mamy do czynienia ze wzrostem zakażeń i zachorowań z powodu chorób przenoszonych drogą kontaktów seksualnych (STD) we wszystkich grupach (hetero, homo i bi-seksualnych). Jednak na największą uwagę zasługuje fakt, że znaczący wzrost zachorowań z powodu STD ma miejsce w grupie MSM (mężczyzn mających seks z mężczyznami – zarówno mężczyzn hetero, homo jak i biseksualnych) co postaram się Wam przedstawić partiami w dalszej części artykułu.

Prawdopodobnie, jak część naukowców twierdzi, swój początek epidemia STD może mieć miejsce w rozwijającym się przemyśle farmaceutycznym związanym stricte z profilaktyką i leczeniem zakażeń HIV (PrEP – profilaktyka przedekspozycyjna i PEP – profilaktyka poekspozycyjna). Biorąc jednak pod uwagę, że badania nad PrEP rozpoczęły się w połowie lat ’90 kiedy na rynku dostępne były już pierwsze całkiem skutecznie działające terapie hamujące zakażenie HIV, można wnioskować, że do epidemii STD bardziej przyczyniło się leczenie (hamowanie rozwoju wirusa HIV) niż sam PrEP. Nie można jednakże zdecydowanie stwierdzić czy faktycznie ta sytuacja zapoczątkowała nową epidemię STD. Zresztą o początkach małej epidemii syfilisu (kiły) zaczęto mówić już w późnych latach ’90, a w roku 2000 w USA oficjalnie ogłoszono nowy stan epidemii tej choroby wśród MSM². OK zgoda w tym przypadku można mówić wprost o powiązaniu tejże epidemii z prewencją i leczeniem HIV, gdyż obie te choroby w przeważającej części przypadków współgrają i występują jednocześnie.

Statystyka zakażeń

Doniesienia o tym, że epidemia kiły nie dotyczy już tylko USA pojawiły się niewiele później, bo już w 2002 roku w Europie pojawiły się pierwsze dane statystyczne wskazujące, ze problem zaczyna narastać także i tu a już w 2012 roku odnotowano o 48% więcej nowych zakażeń z powodu kiły niż w roku 2002³ (Figure 3.9). W kilku krajach Europy wzrost zachorowań z powodu kiły w latach 2008 – 2013 wyniósł aż 50% więcej przypadków.

Głównymi ogniskami zapalnymi są Malta, Litwa i Hiszpania (Figure 3.1) Z jednej strony wynikało to z faktu podróży międzykontynentalnych i przenoszenia zakażenie przez Atlantyk, z drugiej zaś epidemia kiły w Europie wybuchła w podobny sposób jak w USA. Skuteczność leczenia zakażeń HIV i coraz częściej pojawiające się głosy, że leczenie HIV uniemożliwia przenoszenie zakażenia, spowodowało ponownie falę ryzykownych zachowań seksualnych wśród MSM. Ponadto przeświadczenie, że na kiłę już się nie umiera, bo jest penicylina nie było pomocne w prewencji i zahamowaniu epidemii.

Problem w tym, że aż 58% przypadków potwierdzonego zakażenia kiłą w krajach europejskich to właśnie zakażenia w grupie MSM. Ponadto zakażenia kiłą mężczyzn były pięciokrotnie częstsze niż zakażenia kiłą kobiet. I to tylko w 2013r. (FIgure 3.5)

Aby tego wszystkiego było mało, podobne epidemie lokalne zaczęły być odnotowywane w innych częściach świata – Australii 2003 rok, Indonezji 2004 i Azji w 2005 – choć w przypadku Indonezji i Azji mówi się, że mogły one być już tam dłużej, jednak potwierdzony wzrost zachorowań z powodu kiły został odnotowany właśnie w tych i późniejszych latach. Ciężko powiedzieć jak ta sytuacja wyglądała i wygląda obecnie w Ameryce Południowej i Afryce, gdyż albo nie prowadzi się na tych kontynentach tak szczegółowych rejestrów zachorowań, lub nie prowadzi się nawet badań w tym kierunku, albo w końcu dane zebrane są niekompletne. Trochę słabo, biorąc pod uwagę interkontynentalną turystykę.

Rzeżączka atakuje!

Kolejnym nagłym problemem jaki stanął przed światem było pojawienie się w Japonii w 2009 roku antybiotykoopornego szczepu Neisseria gonorrhoea (rzeżączki), który dość szybko uległ transmisji do Australii i Europy (Norwegia i W. Brytania – przypadki opisane w 2011r.). Nie było by w tym nic nadzwyczajnego gdyby nie fakt, że wraz z lekooppornym szczepem tej bakterii, odnotowywano coraz częściej zakażenia rzeżączką bez oporności na leki. Źródłem epidemii okazała się być Wielka Brytania, gdzie w 2013 roku stwierdzono najwyższy procent zakażeń z powodu rzeżączki (61%) wszystkich zgłoszonych przypadków ze wszystkich krajów europejskich. (Figure 2.1)

Mimo to, w Polsce i nie tylko (Figure 2.11) odnotowano na przełomie 5 lat (2008-2013) ponad 50% wzrost zachorowań z powodu rzeżączki, który do dziś utrzymuje się na podobnym poziomie. Kraje oznaczone kolorem czerwonym to te, w których o ponad 50% wzrosła liczba zachorowań z powodu rzeżączki. Widać to również na wykresie 2.8 (Figure 2.8), gdzie wyraźnie widać jak na przełomie 9 lat kształtują się zakażenia rzeżączką. Jak już wspomniałem wzrost w grupie MSM jest prawie czterokrotny!

No dobrze, niektórzy z Was pewnie zaraz pomyślą, że przecież i rzeżączka i kiła były, są i będą, że lokalne epidemie zdarzają się co jakiś czas i jak każda epidemia w końcu przechodzą. Zgodzić się mogę jedynie z ostatnim stwierdzeniem, bo faktycznie każda epidemia w końcu kiedyś przechodzi – czasem z braku żywiciela, częściej na szczęście z powodu wynalezienia na nią leku. Problem jednak z obecnym stanem rzeczy odnośnie kiły i rzeżączki jest taki, że pomimo obecności skutecznego dotychczas leczenia epidemia trwa, a jej obecne ognisko goreje w najlepsze w środkowej Europie pomiędzy Warszawą a Kolonią. Są też lokalne ogniska takie jak Londyn i okolice, Barcelona, Amsterdam i Praga. Można zauważyć w tym prostą zależność - ogniska te rozwinięte są w miejscach najczęściej odwiedzanych przez turystów i/lub środowisko LGBT+.

Trudności w analizie sytuacji

Faktem jest, że w przypadku np. Niemiec ciężko jest przeanalizować jakieś konkretne dane, gdyż takowe nie spływają do ECDC całościowo z Niemiec, a jedynie z poszczególnych landów. Ponadto nie są one pełnowartościowe. Jak udało mi się jednak dowiedzieć w berlińskim oddziale Centrum Zdrowia Seksualnego i Planowania Rodziny oraz w Stowarzyszeniu Społecznym na rzecz Prewencji i Leczenia STD sytuacja epidemiologiczna kiły i rzeżączki na terenie Brandenburgii, Meklemburgi-Pomorza Przedniego oraz Szlezwiku-Holsztynie wraz z Hamburgiem i Nadrenii Północnej- Westfalii jest zbliżona do sytuacji w Polsce i Holandii. Ten z Was, kto właśnie pomyślał, że to koniec historii jest w głębokim błędzie, bo pragnę przypomnieć, że od lat ’80 mamy pandemię HIV, która pomimo ogromnych postępów medycyny w kwestii kontroli zakażeń i leczenia, wciąż jest jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych związanych z życiem seksualnym populacji świata.

Pandemia HIV nie zniknęła, trwa nadal i ma się całkiem dobrze mimo że w wielu krajach wprowadzono już kilkanaście lat temu obowiązkowe leczenie osób seropozytywnych i w coraz większej ilości krajów wprowadzane są programy PrEP. Ogromnym problemem w Europie stało się w ciągu ostatnich kilku lat (począwszy od 2000 roku – kiedy w UE obwiązek leczenia osób pozytywnych obejmował wszystkie Kraje wspólnoty, co było też jednym z wymogów traktatu akcesyjnego dla Polski) tzw. nadkażenie, czyli sytuacja kiedy osoba pozytywna będąca na skutecznym leczeniu nagle przestała na leczenie odpowiadać, nastąpił ponowny wzrost wiremii do poziomów wykrywalnych a co za tym idzie stała się ponownie zakaźna. Wynikało to najczęściej z sytuacji, w których osoby z niewykrywalną wiremią ponownie podejmowały zachowania ryzykowne, „zakażały się ponownie wirusem HIV” ale innego szczepu, co aktywowało poprzedni szczep, lub doprowadzało do mutacji między wirusami. Zastosowane leczenie przestawało być skuteczne, a powrót do poziomów niewykrywalności wymagał zastosowania innych leków, ich kombinacji oraz przede wszystkim ponownie czasu i cierpliwości.

HIV też nie daje za wygraną

Szczególnym problemem zaczął być wirus HIV-1, którego obecność mocno zaznaczona jest w Europie wschodniej (Ukraina, Rosja – brak szczegółowych danych o zakażeniach, kraje nadbałtyckie w tym Polska i Szwecja, gdzie występuje swoistego rodzaju mieszanie się z typem HIV-2). Dlaczego jest on problemem? Gdyż wg badaczy jest agresywniejszy w swojej niszczycielskiej działalności, trudniej odpowiada na leczenie a dojście do poziomu niewykrywalnej wiremii zajmuje najczęściej więcej czasu niż przy typie HIV-2. Od mniej więcej 2000 do 2012 roku na samej tylko Ukrainie odnotowano aż 3,5- krotny wzrost zakażeń HIV (wykres poniżej)⁴,

Wykres częstości zakażeń HIV na Ukrainie na przełomie lat 2000 do 2016. ale wcale nie dużo mniejszy wzrost odnotowano też w krajach Europy zachodniej jak podają dane uzyskane z EDCD z 2013r. (Figure 1 Mapa poniżej)

Jeśli dotarłeś do tej części artykułu i jeszcze nie padłeś na zawał, nie musiałeś wziąć nic na uspokojenie lub nie postanowiłeś żyć w celibacie i uprawiać do końca życia samogwałtu, to bardzo mnie to cieszy, ale też martwi (żartuję), bo mam dla Ciebie jeszcze kilka informacji dobrych i złych. Niestety. Pierwszą dobrą (lub złą jak kto woli) informacją jest to, że alkohol zabija wciąż więcej ludzi na świecie niż choroby weneryczne. Nie warto zatem się upijać nad tą sytuacją epidemiologiczną, bo wątroba może nie wytrzymać. A skoro już przy wątrobie jesteśmy…

Wirusowe zapalenie wątroby? Miej się na baczności!

Od czerwca 2016 mamy w Europie narastające ognisko zakażeń wirusowym zapaleniem wątroby typu A wśród mężczyzn mających seks z mężczyznami (Figure 1. wykres poniżej przedstawia wzrost zachorowań z powodu WZW A od czerwca 2016 do maja 2017. Kolorami oznaczone są 3 różne genotypy wirusa WZW A)⁵.

Pisałem o tym niedawno artykuł, ale gwoli przypomnienia: WZW A (wywołane HAV) to tzw. żółtaczka pokarmowa. Zakażenie następuje poprzez przewód pokarmowy, przez kontakt z wydzielinami chorego lub produktami zakażonymi (epidemie mleczne, wodne itp.). Na uwagę zasługuje fakt, że HAV może przez długi czas utrzymywać się w środowisku przy dużej wilgotności. Najważniejszym sposobem zapobiegania rozpowszechnianiu się HAV jest higiena – przede wszystkim mycie warzyw i owoców przed spożyciem, mycie rąk i naczyń, oraz mycie jamy ustnej i kutasa po każdym seksie oralnym w klubie, barze czy na domówce, szczególnie jeśli nie znamy właściciela kutasa zbyt dobrze lub nie wiemy gdzie był zanim trafił w nasze usta (lub jeśli chodzi o naszego kutasa to polecam też go umyć żeby nie roznosić infekcji lub samemu nie paść jej ofiarą). I choć samo HAV nie jest jakoś bardzo uciążliwe w leczeniu to potrafi dać w kość odwodnieniem organizmu, wymiotami, biegunką i ogólnym osłabieniem.

Mimo to warto przy tej okazji zwrócić uwagę na zakażenia innymi typami WZW – B i C, które podobnie jak HIV zakwalifikowane są do rangi pandemii. O ile przeciw WZW B można się zaszczepić i warto to zrobić, bo wirus jest powszechny, to niestety jedyny m skutecznym sposobem chronienia się przed WZW C jest po prostu zabezpieczanie się i unikanie ryzykownych zachowań seksualnych, szczególnie tych, gdzie pojawia się krew. Jak już wspomniałem w artykule o WZW wirusem typu C jest się nawet 100 razy łatwiej zakazić niż wirusem HIV. Pragnę też przypomnieć, że szczepionka przeciw wirusowi A i B nie chroni przed wirusem typu C. A tego złapać jest dość łatwo poprzez wspólne iniekcje dożylne (chemseks), fisting, gagging lub nawet zwyczajny seks analny bez zabezpieczenia, jeśli pasyw ma lub miał niedawno nadżerki, rany lub otarcia odbytu i/lub gdy aktyw miał lub ma jakiekolwiek wypryski w okolicy penisa, otarcia czy niedawne rany po iniekcjach lub obrzezaniu. Nie muszę chyba przypominać, ze WZW C można złapać też ciągle jeszcze w salonach tatuażu i piercingu.

Kilka dobrych informacji i podsumowanie

Dokładnie 25. lipca opublikowana została oficjalna informacja dotycząca wyniku badań nad HIV. Badanie dotyczyło transmisji wirusa HIV z partnera pozytywnego przyjmującego leczenie antyretrowirusowe na partnera negatywnego nie przyjmującego PrEP. W badaniu wzięły udział 343 pary z Tajlandii, Brazylii i Australii w których to parach jeden z partnerów jak już wspomniałem był pozytywny i przyjmował leczenie, drugi zaś był negatywny i nie brał żadnych leków przeciw HIV. W ciągu 4 lat badań (2012-2016) mężczyźni odbyli ze sobą łącznie ponad 17000 stosunków seksualnych bez zabezpieczenia w wyniku których żaden z negatywnych partnerów nie zakaził się wirusem HIV od swojego partnera^{6 7} To bardzo dobra informacja dla zarówno par gdzie jeden z partnerów jest pozytywny, jak i dla samych osób pozytywnych przyjmujących regularnie leczenie antyretrowirusowe.

Na sam koniec króciutkie podsumowanie tematu: obecnie w Europie mamy 3 poważne epidemie chorób przenoszonych drogą płciową wśród mężczyzn mających seks z mężczyznami (MSM): 1. Epidemia kiły od Skandynawii przez Niemcy, Francję aż do Portugalii z odnogami do Polski, Czech, Słowacji, Węgier i Wielkiej Brytanii 2. Epidemia rzeżączki praktycznie w całej Unii Europejskiej 3. Narastająca epidemia WZW A i C w Hiszpanii, Portugalii, Włoszech i Francji z odnogami na Wielką Brytanię, Niemcy i powoli też Polskę. Poza tym nieustający problem zakażeń HIV, które to zakażenia często niosą ze sobą inne choroby.

Panowie nie ma co się oszukiwać, żyjemy w coraz większym przeświadczeniu, że medycyna ma remedium na wszystko i że zabezpieczanie się lub unikanie ryzykownych zachowań seksualnych traci na znaczeniu. Nie traci. Jak widać z przedstawionych przeze mnie obszernych danych farmakologiczne środki prewencyjne i lecznicze uśpiły lub usypiają naszą czujność, a drobnoustroje na nowo mają pole do działania. Zabezpieczajcie się i myjcie szczególnie po seksie z kimś obcym. Obmycie kutasa w toalecie w klubie to nic złego, a dzięki temu może unikniecie przykrych niespodzianek zdrowotnych lub sami nie zakazicie kogoś innego.

Autor: Czarek Stawecki

Autor jest specjalistą zdrowia publicznego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej w zakresie profilaktyki STD oraz zachowań seksualnych. Zawodowo pracuje w swoim pierwotnym zawodzie, jako pielęgniarz. W prywatnym zakresie prowadzi badania i obserwacje seksuologiczne i zdrowotne. Ma słabość do brodatych facetów w okularach, skórzaków oraz garniturowców. Lubi sernik i kawę.