Prześwietlamy temat WZW (część 1)

Zgodnie z informacjami potwierdzonymi przez Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) oraz Państwowy Zakład Higieny (PZH), obecnie w Europie trwa ognisko wirusowego zapalenia wątroby typu A (WZW A zwane potocznie „żółtaczką pokarmową”), w którym zachorowania głównie dotyczą mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami (ang. MSM).

Już na wstępie chciałbym zaznaczyć, że porywam się na kolejny zdrowotny temat rzekę i dlatego wszelkie wątpliwości, niedopowiedzenia i pytania odnośnie tematu proszę kierować do mnie osobiście lub w komentarzu – postaram się odpowiedzieć szybko i solidnie, choć α i ω nie jestem.

Żółtaczka, WZW czy żółtaczka zakaźna, nazw tej przypadłości krąży wiele mimo, że tylko jedna w sposób prawie prawidłowy opisuje to schorzenie: hepatitis lub WZW (wirusowe zapalenie wątroby) (+dany rodzaj hepatitis najczęściej wskazujący konkretną przyczynę).

Powszechna wiedza społeczeństwa na temat WZW (hepatits) jest z jednej strony dość obszerna a z drugiej strasznie wybiórcza i niestety często fałszywa, przekłamana, przekoloryzowana lub wyolbrzymiona.

Czym jest zatem WZW?

Wirusowe zapalenie wątroby to choroba tegoż narządu wywołana określonym typem lub/i typami wirusa. Często określana mianem żółtaczki, mimo iż określenie to jest nieprawidłowe i niemedyczne, a odnosi się jedynie do charakterystyki objawów tej choroby – zażółcenia skóry lub białek oczu, choć zależy to od rodzaju WZW i jego przebiegu. Bywają bowiem takie rodzaje WZW, w których zażółcenie nie występuje.

Co wywołuje WZW/hepatitis?

Przeciętny przechodzień zapytany o przyczyny WZW wskaże prawidłowo prawdopodobnie dwie, może trzy przyczyny WZW i prawdopodobnie wynika to z faktu, że w swoim życiu zmuszony był poddać się zabiegowi chirurgicznemu, robił tatuaż i/lub został celowo zaszczepiony przeciwko WZW.

Mało jednak kto wie, ze przyczyn zachorowań na WZW jest dużo więcej. I tak samych tylko wirusów swoistego wirusowego zapalenia wątroby jest 6, oznaczonych literami od A do G z pominięciem F. Ponadto WZW wywołać mogą też adenowirusy (wywołują najczęściej choroby oczu, ukł. oddechowego i przewodu pokarmowego) oraz wirusy takich chorób jak: grypa, świnka, różyczka, cytomegalia, opryszczka, mononukleoza zakaźna, ospa i półpasiec, czy żółta febra.

WZW może być wywołane również wirusami Coxackie B – odpowiedzialnymi za  zakaźne zapalenie mięśnia sercowego, zakaźne zapalenie osierdzia, chorobę bornholmską i wieloukładową chorobę noworodków.

Jakie są typy WZW i jakie są drogi zakażenia?

WZW typu A (HAV)...

...to tzw. żółtaczka pokarmowa. Zakażenie następuje poprzez przewód pokarmowy, przez kontakt z wydzielinami chorego lub produktami zakażonymi (epidemie mleczne, wodne itp.). Na uwagę zasługuje fakt, że HAV może przez długi czas utrzymywać się w środowisku przy dużej wilgotności. Czas wylęgania to 2-6 tygodni (średnio 28 dni).

Wirus namnaża się najpierw w przewodzie pokarmowym, następnie dochodzi do wiremii, po czym (prawdopodobnie) dochodzi do zakażenia wątroby i powstania objawów chorobowych. W wyniku tego zakażenia dochodzi do zapalenia wątroby.

Zachorowania występują głównie latem i wczesną jesienią choć nie do końca wiadomo dlaczego. Wiązanie aktywności wirusa HAV z temperaturą nie potwierdziło przypuszczeń, że wirus ten jest aktywniejszy w wyższych temperaturach lub wyższej wilgotności. Do grup ryzyka należą: osoby wyjeżdżające na wakacje w rejony endemiczne, zatrudnione na oddziałach dziecięcych w szpitalach, przedszkolach, laboratoriach medycznych, pracownicy kanalizacji.

Objawy wywoływane przez wirusa to osłabienie, senność, bóle głowy, brak apetytu, wstręt do potraw tłustych, czasami gorączka, pod koniec pobolewanie wątroby, żołądka.

Profilaktycznie przeciw WZW A stosuje się szczepienia ochronne; szczepienia są szczególnie zalecane dla osób podróżujących po świecie. Niemniej, najważniejszym sposobem zapobiegania rozpowszechnianiu się HAV jest higiena – przede wszystkim mycie warzyw i owoców przed spożyciem, mycie rąk i naczyń.

WZW typu D

Do zakażenia dochodzi drogą pozajelitową poprzez zakażone igły, strzykawki, narzędzia chirurgiczne i stomatologiczne, przetaczanie krwi zakażonej wirusami oraz wydzieliny organizmu: spermę, śluz szyjkowy. Nie występuje w kale, ślinie i łzach.

Zakażenie HDV w przypadku równoczesnego zakażenia WZW typu B znacznie nasila postęp choroby. Szczepionka przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B chroni również przed HDV, ponieważ może się on replikować tylko w obecności wirusa HBV.

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby typu D jest aktualnie niezadowalające. Leki stosowane w terapii wirusowego zapalenia wątroby typu B w większości są nieskuteczne przy zakażeniu HDV. Jedynym czynnikiem, który ma jakiś skutek leczniczy w przebiegu tego zapalenia wątroby jest interferon alfa, który jest skuteczny tylko w około 20% przypadków. Transplantacja narządu z reguły wiąże się z wtórnym zakażeniem przeszczepu.

WZW typu E

Wirus typu E występuje endemicznie w Azji Środkowej i Południowo-Wschodniej oraz w Afryce Północno-Wschodniej. Została opracowana szczepionka, którą wprowadzono na rynek chiński. Bronić się można, przestrzegając takich samych zasad jak w przypadku WZW A. Okres wylęgania trwa od 2 do 9 tygodni. W Polsce zdarzają się przypadki przywleczenia choroby z wycieczek zagranicznych, dlatego warto zawsze po powrocie z dalekiej podróży poddać się badaniom, szczepieniu i/lub kwarantannie.

Wirus GB-C, GBV-C (dawniej wirus zapalenia wątroby typu G, HGV, HPgV)

Wirus ten jest w stanie zakażać ludzi, jednak dotychczasowe badania nie odpowiedziały jeszcze na pytanie czy jest on faktycznie chorobotwórczy. Obecnie prowadzone są badania nad jego wpływem na układ odpornościowy u osób zakażonych jednocześnie HIV-1 i GBV-C.

Pierwsze nazewnictwo wirusa swoją historią sięga do roku 1967, kiedy to wykazano prawdopodobieństwo obecności wirusa na podstawie szczegółowych badań na pacjencie w Chicago, u którego wystąpiły potransfuzyjne oznaki zapalenia wątroby. Domyślano się, że powodował je wirus nie-A, nie-B i nazwano go od inicjałów pacjenta (roboczo) GB. Dopiero w połowie lat 90. zbadano tego wirusa bliżej.

W połowie lat 90. prowadzono także badania nad odkrytymi wirusami GBV-A i GBV-B. W końcu uznano, że te wirusy, czyli HGV, GBV-A, GBV-C (także HCV), są różnymi wirusami, spokrewnionymi ze sobą. Początkowo wirus GB-C podejrzewano o wywoływanie wirusowego zapalenia wątroby, jednak replikuje się on głównie w limfocytach i słabo, jeśli w ogóle, w komórkach wątroby. Dlatego też prawdopodobnie niebawem zostanie on wykreślony z listy wirusów wywołujących bezpośrednio WZW.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Wywołane jest zakażeniem wirusem typu B (HBV) występujące u człekokształtnych, dawniej określane mianem żółtaczki wszczepiennej. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B powoduje zapalenie wątroby, wymioty, żółtaczkę i rzadko śmierć. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B może spowodować marskość wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Zakażeniu wirusem HBV można zapobiegać poprzez szczepienia ochronne.

Wirus przenoszony jest poprzez kontakt z zakażoną krwią oraz płynami ustrojowymi. Innymi czynnikami ryzyka są praca w zakładach opieki zdrowotnej, transfuzje krwi, dializy, akupunktura, wykonywanie tatuażu, czy korzystanie z tych samych przyborów higienicznych. Wirusowe zapalenie wątroby typu B nie przenosi się poprzez trzymanie się za ręce, korzystanie z tych samych sztućców, całowanie, przytulanie, kaszel, kichanie lub karmienie piersią.

Wirus zapalenia wątroby typu B przenosi się podczas kontaktu z zakażoną krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi krew, i nie tylko podczas znacznie rzadszego kontaktu krwi własnej z krwią nosiciela, jaki przenosi wirusa zapalenia wątroby typu C.

Możliwe formy przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B obejmują, m.in.:

• naruszenie ciągłości skóry skażonymi narzędziami (tatuaże, zabiegi kosmetyczne, fryzjerskie, stomatologiczne)
• zakażenie płodu i noworodka od matki nosicielki
• przetoczenia krwi i jej produktów
• kontakty seksualne bez zabezpieczenia z nosicielem wirusa

Wirus HBV w dużych ilościach występuje we krwi i w wątrobie

Namnażanie przebiega głównie w komórkach wątroby (w niewielkim stopniu prawdopodobnie także w limfocytach) – stąd schorzenia jakie wywołuje są różnymi postaciami zapalenia wątroby.

Można wyróżnić:

• zakażenia bezobjawowe, z pełnym wyleczeniem i nabyciem odporności (80% przypadków)
• słabo wyrażone zakażenia objawowe z pełnym wyzdrowieniem
• ostre zapalenie wątroby, często z żółtaczką (mały odsetek przypadków)
• piorunujące zapalenie wątroby z wysoką śmiertelnością (0,1% przypadków)
• różnie wyrażone przewlekłe zapalenia wątroby (u dorosłych 7% przypadków)

Okres wylęgania wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy, po którym następuje mniej lub bardziej wyrażona faza ostra. W 80% przypadków choroba przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, w 10% przypadków pojawia się żółtaczka. Prawie zawsze zakażenie kończy się samoistnym wyleczeniem. W znikomej liczbie przypadków (0,1–0,5%) zakażenie rozwija się w nadostre zapalenie wątroby, z masywną martwicą komórek wątrobowych powodującą niewydolność wątroby (przeżywalność 20–30%). Zapalenie piorunujące może się rozwinąć u przewlekłego nosiciela wskutek nadkażenia HDV lub HCV.

Część zakażeń HBV (5–10%) przechodzi następnie w fazę przewlekłą. Przewlekłe zakażenie wiąże się z występowaniem marskości wątroby prowadzącej do wodobrzusza, żylaków przełyku, krwotoków do przewodu pokarmowego oraz encefalopatii wątrobowej (zakażenie układu nerwowego toksynami wątrobowymi) oraz zwiększonego ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego.

Ostremu zapaleniu wątroby towarzyszy utrata apetytu, nudności, wymioty, bóle mięśni, gorączka, ciemne zabarwienie moczu, następnie może występować żółtaczka. Żółtaczce towarzyszy zazwyczaj uporczywe swędzenie skóry. U 90% chorych brak jest specyficznych objawów wskazujących na zakażenie HBV. Zakażenie może być również całkowicie bezobjawowe i być nierozpoznane.

Przewlekłe zakażenie rozwija się u ok. 10% dorosłych i ponad 90% noworodków

Zazwyczaj jest prawie całkowicie bezobjawowe i wiąże się z przewlekłym zapaleniem wątroby, co w ciągu kilku lat może doprowadzić do marskości wątroby i/lub raka wątrobowokomórkowego. Pojawia się wówczas osłabienie, zmęczenie, utrata apetytu, spadek masy ciała, wodobrzusze, żółtaczka, wybroczyny, siniaki, powiększenie śledziony, hipogonadyzm i ginekomastia. Przewlekłe zakażenie HBV powiązano również z błoniastym kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Testy służące do wykrycia wirusa zapalenia wątroby typu B obejmują badania krwi lub surowicy w celu wykrycia antygenów wirusowych lub przeciwciał wytwarzanych przez gospodarza. Interpretacja wyników jest złożona.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B zwykle nie wymaga leczenia. U 2–5% dzieci starszych i osób dorosłych infekcja przechodzi w stan przewlekły. Leczenie przeciwwirusowe może być wymagane w przypadku piorunującego zapalenia wątroby lub u osób z zaburzeniami odporności.

Chociaż żaden z dostępnych leków nie może usunąć infekcji, mogą powstrzymać replikację wirusa, co minimalizuje uszkodzenia wątroby. W 2016 roku, dziewięć leków dopuszczono do leczenia zapalenia wątroby typu B w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej.

HBV ulega zniszczeniu po 60 minutach podczas sterylizacji suchym powietrzem w temperaturze 160 °C, w autoklawie po 30 minutach. Gotowanie nie zabija HBV. Wrażliwy na środki dezynfekcyjne na bazie chloru. W temperaturze pokojowej lub zamrożony może przetrwać wiele lat. Wirus HBV jest bardzo mało wrażliwy na promieniowanie ultrafioletowe.

Profilaktycznie przeciw WZW B stosuje się szczepienia ochronne

W Polsce od 1992 r. są szczepione profilaktycznie noworodki oraz pracownicy służby zdrowia, od kilku lat także młodzież. Zaleca się szczepienia przed zabiegami chirurgicznymi. Szczepienie podaje się je podskórnie najczęściej według schematu 0-1–6 miesiąc. Możliwe jest szybkie uodpornienie według schematu 0-7-21 dzień, z dawką przypominającą po roku. Jest ono stosowane rzadko, gdyż daje mniejszą skuteczność. Stosowane np. przed zabiegami chirurgicznymi u osób wcześniej nieszczepionych lub w nagłych wyjazdach do stref endemicznych.

Nie ma potrzeby stosowania dawek przypominających, zalecając jedynie podawanie pojedynczej dawki szczepionki co 5-10 lat u chorych z niektórymi zaburzeniami immunologicznymi.

Istnieją szczepionki skojarzone np. zabezpieczające równocześnie przeciw HBV i HAV. Ich skuteczność jest taka sama jak szczepionki monowalentnej.

Nie istnieje możliwość zakażenia się wirusowym zapaleniem wątroby typu B poprzez szczepionkę, ponieważ szczepionka nie zawiera wirusów HBV, a jedynie jedno z białek strukturalnych wirusa.

Autor: Czarek Stawecki

Autor jest specjalistą zdrowia publicznego, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej w zakresie profilaktyki STD oraz zachowań seksualnych. Zawodowo pracuje w swoim pierwotnym zawodzie, jako pielęgniarz. W prywatnym zakresie prowadzi badania i obserwacje seksuologiczne i zdrowotne. Ma słabość do brodatych facetów w okularach, skórzaków oraz garniturowców. Lubi sernik i kawę.